Исхемичен мозъчен инсулт

исхемичен мозъчен инсулт наречен церебрални циркулаторни нарушения, които се характеризират с внезапна поява на фокална мозъчна или неврологични симптоми продължават да съществуват повече от 24 часа, или причиняват смъртта на пациент, по-кратък период.

Класификация ishemicheskoih инсулти

Исхемичен инсулт може да бъде следствие на заболяване на сърдечно-съдовата система. Няколко различни патогенни видове исхемичен инсулт. В класификация ТОСТ (Trial на Org 10172 в остър инсулт Лечение), най-разпространени, има следните опции за исхемичен мозъчен инсулт:

• кардиоемболичен - исхемичен инсулт, които са настъпили поради аритмия, заболяване на сърдечните клапи, инфаркт на миокарда-
• атеротромботични - исхемичен инсулт, които са настъпили поради атеросклероза големите артерии, които доведоха до артерио-артериална emboliya-
• лакунарен - исхемичен инсулт, които са настъпили вследствие на артериална оклузия на малък калибратор
• исхемичен инсулт, свързан с други, по-редки причини: хиперкоагулация на кръвта пакет стените на артериите, neateroskleroticheskimi vaskulopatiyami-
• исхемичен мозъчен инсулт с неизвестен произход - с един удар с неизвестна причина, или с присъствието на две или повече от възможните причини, когато точна диагноза не е възможно.

Освен това, изолирано малък ход, когато наличните симптоми регресират в рамките на първите три седмици на заболяване.

Фондове и няколко периоди на исхемичен мозъчен инсулт:

• Острата период - първите 3 дни. От тях първите три часа, получени определение за "терапевтичен прозорец", когато има възможност за тромболитични лекарства за системно приложение. В случай на регресия на симптомите рамките на един ден диагноза преходна исхемична атака-
• остър период - до 4 nedel-
• Ранен период на възстановяване - до polugoda-
• Късно възстановителен период - до 2 години-
• период на остатъчни ефекти - след 2 години.

Етиологията и патогенезата на исхемичен инсулт

Тъй като исхемичен мозъчен инсулт не се третира като отделна болест, определянето на общ етиологичен фактор е невъзможно за него. Все пак, има рискови фактори, свързани с повишена честота на исхемичен инсулт, които могат да бъдат разделени на две групи: променливите и извън променливите. Първите включват инфаркт на миокарда, артериална хипертония, предсърдно мъждене, захарен диабет, dislipoproteinemia, асимптоматично заболяване на сънната артерия. За втория - наследствено предразположение, възраст. В допълнение, има рискови фактори, свързани с начина на живот, с ниско ниво на физическа активност, остър стрес или продължителен емоционален стрес, наднормено тегло, тютюнопушенето.

Определена последователност на молекулярни и биохимични промени в мозъчната тъкан, причинено от остри фокална мозъчна исхемия, може да доведе до тъкан, което води до клетъчна смърт настъпва (инфаркт на мозъка). Характер на промяна зависи от нивото на намаление на мозъчния кръвен поток, и да се намали продължителността на такава чувствителност на исхемия на мозъка вещество. Степента на обратимост на тъкан променя на всеки етап от патологичния процес определя от нивото понижаване на мозъчен кръвоток и неговата продължителност в комбинация с детерминанти на чувствителност на хипоксично увреждане на мозъка.

Терминът "ядро инфаркт" се отнася до зона на трайно увреждане, терминът "исхемична пенумбра" (полусянка) - зона на исхемично увреждане обратимо. Продължителността на полусянката - най-важното, тъй като с течение на времето обратими промени да бъдат необратими. oligemii зона - зоната, в която тъкан се запазва равновесие между нуждите и процеси, които осигуряват тези нужди, въпреки намаляването на мозъчен кръвоток. Тя може да съществува за неопределено време, без да навлиза в сърцевината на сърдечен удар, така че не се счита за полусянка.

Клиничната картина на исхемичен инсулт

Клинични симптоми на исхемичен инсулт варира и зависи от местоположението и обема на мозъчни лезии огнище. Повече от всеки друг общ локализация на лезията в каротидната (85%), най-малко - в вертебробазиларната.

Отличителна черта на инфаркт на кръвоснабдяване в средната церебрална артерия е наличието на ясно изразен система за циркулация обезпечение. Запушване на проксималния сегмент на средната церебрална артерия може да предизвика субкортикални инфаркти и коровата област на кръвоснабдяването остава незасегната. При липса на обезпечения за данни може да се развие широка инфаркт на кръвоснабдяването в средната мозъчна артерия.

За миокардна перфузия в повърхностните клоновете на средната церебрална артерия обикновено поява на отклонение на очните ябълки и главата към засегнатата полукълбо. В случай на лезии на доминантен полукълбо ипсилатералния ideomotor апраксия на развива и общо афазия, и в случай на поражение субдоминанта полукълбо - анозогнозия, ataxiophemia, aprosodiya и контралатерална пренебрегване пространство.

Основните клинични прояви на мозъчен инфаркт в клоновете на средната мозъчна артерия - контралатерална хемипареза и контра-едностранно анестезия. В случая обширни лезии могат да се появят приятелски отвличане на очните ябълки и поглед фиксацията в посока на засегнатата полукълбо. Когато суб-доминантни полукълбо инфаркти развиват емоционално смущение и пространствено пренебрегване.

Разпределение на пареза в миокарден кръвоснабдяване в артериите басейна striatokapsulyarnyh зависи от местоположението и размера на лезиите (горен крайник, лицето, или цялата част на контралатерално на тялото). В случай обширна инфаркт striatokapsulyarnogo обикновено развиват типични симптоми на оклузията (афазия, едноименния латерална хемианопсия).

синдром лакунарен инфаркт клинично развитие лакунарен (изолиран хемипареза и gemigipesteziya или комбинация от тях).

Най-честата клинична проява от инфаркт в локва кръв към предната мозъчна артерия са моторни нарушения. В повечето случаи, оклузия на мозъчната кора клонове развива моторно дефицит в подножието и цялата долния крайник, а също и слабо изразена пареза на горния крайник с богат лезия на езика и лицето.

В резултат на запушване на задната мозъчна артерия инфаркти развиват тилната темпорална и темпоралния лоб медиобазални отдели. В такива случаи, клиничните прояви са недостатъците на зрителното поле (контралатерален едноименния хемианопсия). Възможно е също комбинация с зрителни халюцинации и фотопсия.

Инфаркти в вертебробазиларната басейн на кръвоснабдяването се появят в резултат на запушване на еднократна перфориране клонове на базиларната артерия и съпроводени, като правило, симптоми на CHN на ипсилатералния страна. Запушване на гръбначния артерия и неговите основни клона проникващи се простира от периферния, води до синдром на развитие на Валенберг (латерална медуларен синдром).

Диагнозата на исхемичен инсулт

При събирането на историята е необходимо да се определи началото на мозъчно-съдова определи последователността и скоростта на развитие на определени симптоми. За исхемичен инсулт обикновено внезапна поява на неврологични симптоми. Също така, трябва да се обърне внимание на възможни рискови фактори за исхемичен инсулт (диабет, хипертония, предсърдно мъждене, атеросклероза, хиперхолестеролемия, и др.)

Физикален преглед на пациента в рамките на възможното диагнозата "исхемичен мозъчен инсулт" се извършва в съответствие с общоприетите правила на органи и системи. Оценката на неврологичния статус, обърнете внимание на наличието и тежестта на церебрални симптоми (главоболие, ниво нарушение на съзнанието, и генерализирани гърчове и др.), и фокална неврологична симптоматика менингеално симптоми. Лабораторни изследвания трябва да включват общи и биохимични изследвания на кръвта, изследване на урината, коагулация.

База инструментални диагностика исхемичен мозъчен инсулт - неврообразна диагностика. Освен това, мозък MRI и СТ, и се използва за разграничаване исхемичен инсулт, други форми на патологично интракраниално и динамичен контрол на промените на тъканите по време на лечение на исхемичен инсулт. Един от най-ранните признаци на CT-исхемични увреждания в системата на средната мозъчна артерия - липса на лещовидна ядро ​​изображения или кора островче (поради Развитие зона лезия цитотоксични оток).

В някои случаи, исхемичен инсулт, както са определени по-ранни промени giperdensivnost порции среда, и по-рядко, задната церебрална артерия в страната на лезията (влизане тромбоза или емболия на съдове). Още в края на първата седмица на заболяването в областта на исхемично увреждане в сивото вещество на наблюдаваното увеличаване на плътността на izodensivnogo и дори slabogiperdensivnogo състояние, което показва, neovazogeneza на развитие и възстановяване на кръвния поток. Такъв феномен има "ефект замъгляване", тъй като има трудности при откриване на границите на исхемични поразената площ в етапа на субакутен на мозъчен инфаркт.

Той се оказа на ефективността на новите проучвания режим ядрено-магнитен резонанс, които произвеждат дифузионно претеглени изображения. В резултат на цитотоксична оток при исхемичен инсулт водните молекули се движат от извънклетъчното пространство вътреклетъчната, това води до намаляване на тяхната скорост на дифузия. Тези промени се изразяват в дифузионни претеглените MR изображения под формата на увеличен сигнал, което показва развитието на необратимо структурно увреждане на мозъка вещество.

диференциална диагноза

На първо място, исхемичен мозъчен инсулт трябва да се разграничава от хеморагичен инсулт. Решаваща роля ще се играе от образни методи на изследване в това отношение. В допълнение, в някои случаи е необходимо да се прави разлика исхемичен инсулт, остра хипертензивна енцефалопатия, метаболитна или токсични енцефалопатия, мозъчен тумор, както и инфекции на мозъка (абсцес, възпаление на мозъка).

Исхемичен инсулт Лечение

За подозира исхемичен инсулт пациентът трябва да бъде хоспитализиран в специализирани отдели. В случай, че продължителността на заболяването по-малко от 6 часа - интензивното отделение на същите клонове. Транспортирането трябва да се извършва при повишени до 30 градуса на главата на пациента. Сравнително ограничен хоспитализация вярвам терминал, който, рак в краен стадий, както и история деменция с тежки увреждания.

Drug без лечение на исхемичен инсулт трябва да включва мерки за грижа за пациент, функцията корекция на преглъщане, профилактика и лечение на инфекциозни усложнения (пневмония, инфекции на пикочните пътища и др.).

Медикаментозно лечение на исхемичен инсулт е най-ефективен в началото на заболяването (3-6 часа след първите признаци на заболяването). Координирани мултидисциплинарен подход към него трябва да се използва специализиран съдова отделение, изхвърляне устройство (камера) с възможност за интензивно лечение около изпълнение на часовник ЕКГ, CT, клинични и биохимични изследвания на кръвта и ултразвукови изследвания. Основната цел на лечението на исхемичен мозъчен инсулт - корекция на жизнените функции и поддръжка на хомеостазата. Това изисква постоянно следене на жизнените показатели, корекцията и поддръжка на хемодинамичните параметри, водно-електролитния баланс, дишането, корекция на повишено вътречерепно налягане, мозъчен оток, превенция и противодействие на усложнения.

Рутинно използване на разтвори, съдържащи глюкоза е неподходящо поради риска от развитие на хипергликемия, така че основната инфузионен разтвор за лечение на исхемичен инсулт е разтвор на натриев хлорид (0.9%). При едновременно пациенти със захарен диабет прехвърлени подкожни инжекции на кратко действащ инсулин, освен когато извърши адекватен гликемичен контрол и пациент в същото време е в ясно съзнание, и без да се нарушава функцията за преглъщане.

През първите 48 часа на заболяването трябва периодично определяне на насищане на хемоглобина кислород на артериална кръв. При тази цифра достига 92%, кислородна терапия трябва да се извършва, като се излиза от 2-4 литра на минута. Намаляването на нивото на съзнание на пациента до 8 точки или по-малко (Глазгоу кома скала) - абсолютен показател към трахеята инкубация. Въпросът за благото на механична вентилация или против него, въз основа на основните общите разпоредби на реанимация. Когато намалено ниво на будност, наличие на клинични признаци или Невроизобразяването мозъчен оток или повишено вътречерепно налягане, необходими за поддържане на главата на пациента в повишена състояние при 30 градуса (без сгъване на шията!). Трябва ли да се сведе до минимум (и вероятно се изключи) кашлица, припадъци и моторни стимулация. Hypoosmolality инфузионни разтвори са противопоказани!

Независимо от местоположението на пациента (интензивна грижа, реанимация или неврологично отдел) дневно задача основния лечение на исхемичен инсулт е пациент с адекватно хранене, както и за контрол и попълване вода eliktrolitnyh загуби. Индикатор на поведението на хранене ентерално тръба се счита за развитието на различни заболявания на преглъщане. Изчисляването на дози хранителни вещества, трябва да се извършва като се вземат предвид физиологичните и метаболитни нужди на загубата на тялото. Когато се прилага орално или хранителна сонда пациент трябва да бъде в полу-седнало положение за 30 минути след хранене.

За да се предотврати дълбока венозна тромбоза в исхемичен инсулт показано носенето компресия чорапи или подходяща превръзка. С цел, както и за да се предотврати белодробна емболия употребявани директни антикоагуланти (LMWH).

Една от приоритетните направления на терапия за исхемичен мозъчен инсулт може да бъде невропротекция. Нейната основна посока - употребата на наркотици с невромодулаторната и невротрофичните действия. Най-известните сега редица лекарство невротрофичен - Cerebrolysin. Мозъка и гръбначния мозък не са депозиране свойства и спиране на кръвния поток за 5-8 минути, причинява смъртта на неврони. Следователно, приложението на невропротективни лекарства трябва да се извършва вече в първите минути на исхемичен инсулт. По този начин, в началото рехабилитация с основна терапия, както и комбинация от реперфузия и невропротекция може да се постигне известен успех в лечението на исхемичен инсулт.

Хирургично лечение на исхемичен инсулт включва хирургична декомпресия - намаляване на вътречерепното налягане, повишено налягане перфузия, и запазването на церебрален кръвен поток. Статистика показва намаление в нивото на смъртност при исхемичен инсулт 80-30%.

В периода рехабилитация след исхемичен мозъчен инсулт невролози усилията, насочени към възстановяване на изгубени говорни и двигателни функции на пациента. Държани electromyostimulation и масажирайте paretic крайници, упражнява терапия, механотерапия. За корекция на говорни нарушения, трябва да се консултирате с логопед.

Прогнозата на исхемичен мозъчен инсулт

Прогнозата на исхемичен инсулт зависи преди всичко от локализацията и степента на увреждане на мозъка, възрастта на пациента, както и тежестта на опортюнистични заболявания. Най-сериозната състоянието на пациента се появят по време на първите 3-5 дни от заболяването при отглеждане на мозъчен оток в областта на лезията. Освен това, в продължение на стабилизиране или подобряване на възможно възстановяване на нарушено функции. В момента, процентът на смъртност в исхемичен инсулт е 15-20%.

Предотвратяване на исхемичен мозъчен инсулт

Основата за превенция на исхемичен инсулт е предотвратяване на тромбоза на кръвоносните съдове, което се извършва по време на образуването на кръвни "холестерол плаки." Това изисква поддържане на здравословен начин на живот, адекватно телесно тегло, въздържание от тютюнопушене и други вредни навици. На риск са пациенти, страдащи от различни заболявания на сърдечно-съдовата система, хипертония, хиперхолестеролемия и захарен диабет.

Вторична превенция на исхемичен инсулт - комплекс програма, включително четири посоки: антихипертензивна терапия (ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици) - антитромботична терапия (антикоагуланти и антитромбоцитна) - понижаващи липидите терапия (статини) - хирургично лечение на каротидни артерии (каротидна endaterektomiya).